Вы прибыли по вызову в международный аэропорт “Шереметьево” кбольному 25 лет, мигранту из Вьетнама, в день его прибытия из-за рубежа.Предварительно,сбортасамолётадиспетчеруаэропортабылосообщенооналичиипассажирасвысокойлихорадкой.Сословстюардессы, пассажир впервые обратился за жаропонижающими в связи сплохим самочувствием вскоре после взлёта самолёта.При осмотре: потрясающий озноб, температура тела 38,8°C. Неопрятен,пониженногопитания,кожныепокровычистые,смуглые,выраженаинъекция сосудов склер, гиперемия, одутловатость лица. Суетлив, навопросы через переводчика отвечает сбивчиво, неадекватно. Тахикардия –132 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. ЧД 32 в 1 мин. В правой подчелюстнойобласти нечётко контурируется лимфатический узел размером со сливу,болезненныйприпальпации,кожныепокровынаднимпастозны,гиперемированы.Рототкрываетструдомиз-завыраженнойболезненности, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, петехиальнаяэнантема на дужках, язычке, мягком нёбе. Миндалины увеличены, праваядо II степени, поверхность её эрозирована, с серозно-геморрагическимотделяемым. Выраженная боль в горле при глотании, в шее при измененииположения головы.Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы:
1. О каком заболевании можно думать2.КакуюдополнительнуюинформациюВыдолжныполучитьдлярешения этого вопроса3.Скакимиинфекционнымизаболеваниямиследуетпроводитьдифференциальный диагноз4. Какова тактика врача на догоспитальном этапе?

Анализ приведенной выше клинической ситуации позволяет высказатьследующие суждения по этим вопросам.1. Учитывая острое начало заболевания, потрясающий озноб, высокуютемпературу тела, неадекватное поведение больного, наличие эрозивно-геморрагическихизмененийслизистойротоглотки,болезненногорегионарного лимфаденита с периаденитом, изменения гемодинамики(абсолютнаятахикардия,гипотония),одышку,быстротуразвитиясимптомов, данные эпиданамнеза о прибытии пациента из Юго-ВосточнойАзии,–нельзяисключитьособоопаснуюинфекцию,преждевсегобубонную форму чумы.2.Дляпостановкидиагнозанеобходимовыяснитьданныеэпиданамнеза. За 6 дней до заболевания пациент пребывал в сельскойместности Вьетнама, имел контакт с крысами, отмечал укусы блох.3.Дифференциальныйдиагнозследуетпроводитьмеждучумой,туляремией, другими бактериальными ангинами.4. Врач, впервые заподозривший особо опасную инфекцию, обязаностаться с больным, обеспечив его изоляцию, сообщить о имеющемсяподозрении руководителю своего медицинского подразделения, который,в свою очередь, оповестит Комитет здравоохранения г.Москвы, центрГоссанэпиднадзораг.Москвы(отделнадзоразаособоопаснымиинфекциями),обеспечитпередачусредствличнойпрофилактикииоказания экстренной медицинской помощи. Врач первого контакта обязаностаться с больным до прибытия специализированной консультативнойбригады из отдела надзора за особо опасными инфекциями, по решениюкоторой больной госпитализируется в боксовое отделение инфекционногостационара для проведения обследования, динамического наблюдения иполноценного лечения.

Родственникипациентки30-тилетобратилисьзамедицинскойпомощью по “03” в связи с наличием у неё высокой лихорадки, интенсивнойголовнойболи,головокружения,обморочныхсостояний,резкоболезненной припухлости в правой подмышечной области. Осмотренаврачом скорой помощи на 3-й день болезни. Больная не вполне адекватна,путается в ответах, излишне суетлива, речь сбивчива, отдельные слова неразборчивы.Температуратела39,8°С.Лицояркое,одутловато,векиприпухшие, склеры, конъюнктивы гиперемированы. Слизистые рта сухие,язык обложен густым белым налётом. Тахикардия 120 уд. в 1 мин., пульснеравномерного наполнения, АД 90/60 мм рт.ст., тоны сердца значительноприглушены, единичные экстрасистолы. В процессе осмотра в областиплечавместеналоженияманжетытонометрапоявилисьединичныегеморрагии. Правая рука в вынужденном, отведённом положении. В правойаксиллярной области определяется массивный, малоподвижный, резкоболезненный плотный инфильтрат, кожа над ним ярко гиперемирована,напряжена, в центре багрово-красной окраски, контуры инфильтрата неимеют чётких границ.Со слов родственников заболела спустя 2 дня после возвращения изпаломнической поездки из Юго-восточной Азии, где находилась в течение10 дней. Первоначально участковый врач на основании острого началазаболевания с повторяющихся ознобов, высокой лихорадки заподозрилпростудное заболевание, назначил жаропонижающие средства. Однакопоявление болей в подмышечной области, а затем быстрое, начиная со второгоднявысокойлихорадки,формированиеинфильтратавэтойобласти вызвали сомнения родственников в диагнозе “ОРВИ”.1. Сформулируйте предположительный диагноз.2. Укажите неправильность действия участкового врача.3. Определите тактику ведения больной в стационаре.

1. Учитывая скорость нарастания и тяжесть интоксикации (симтомыэнцефалопатии,повторныеознобы,бысокуюлихорадку,тахикардию,снижениеартериальногодавления,шоковыйиндекс,превышающийединицу,глухостьсердечныхтонов,экстрасистолию,положительныерезультатыпробыжгута)следуетрасценитьсостояниебольной,кактяжёлое, обусловленное развитием генерализованной воспалительнойреакции. Последующее быстрое формирование в аксиллярной областирезко болезненного инфильтрата с нечёткими контурами и признакамигеморрагического воспаления, позволяют заподозрить чумной бубон.УчитываявозвращениебольнойиздесятидневнойпоездкипоЮго-Восточной Азии за 2 дня до начала заболевания следует заподозрить чуму,сформулироватьпредварительныйдиагноз:“Чума,бубоннаяформа,тяжёлое течение”.2. Больная подлежит срочной обязательной госпитализации в боксиро-ванное отделение инфекционной больницы для обследования и лечения.Эти мероприятия должен был инициировать участковый врач. Учитываяфакт пребывания больной в странах Юго-Восточной Азии, возможно вприродныхочагахчумы,геморрагическихлихорадок,остроеначалозаболевания с ознобов, высокой лихорадки, являются основанием длягоспитализации больного в индивидуальный бокс с диагнозом “Лихорадканеяснойэтиологии”вслучаесоответствиясроковзаболеванияидлительности инкубационного периода предполагаемого заболевания.3. Для подтверждения диагноза следует провести бактериоскопическое,бактериологическое исследования крови, мазка из зева, пунктата из периферической части бубона, а также поставить биологическую пробу наморскихсвинках.Крометого,дляобъективизациистепенитяжестинеобходимы исследования гемограммы, биохимических показателей, КЩСи газового состава крови, гемостаза, рентгенография грудной клетки.4. Учитывая быстро прогрессирующее течение заболевания, тяжелоесостояниебольной,сразупослезабораматериаладлябактериологического исследования следует начать антибактериальнуютерапию стрептомицином по 1,0 в/м х 2 раза в день с последующейкомбинациейегосдоксициклином.Одновременнопроводитьдезинтоксикационнуюинфузионнуютерапиюсиспользованиемкристаллоидных и коллоидных растворов.

Пациент,19лет,чабан,санавиациейдоставленвобластнуюинфекционную больницу из высокогорного поселкового медицинскогопункта. Из письменного сопровождения известно, что поступал на 5-й деньболезни с жалобами на сильную головную боль, повторные ознобы, боль вправойноге.Заболеваниеначалосьспотрясающегоозноба,последующего жара, головной боли, боли в глазных яблоках, сухости во рту,жажды. В последующие дни возникли боли в правом паху, ноге, нарасталислабость, головокружение, временами терял сознание, как добрался доселанепомнит.Медикаментознаяпомощьсостоялавназначениипенициллина, анальгина, сульфокамфокаина. Вчера появились боли вгруднойклеткепридыхании,кашель,одышка,ухудшилосьобщеесостояние.При осмотре на 7-й день болезни установлено: больной среднего роста,правильноготелосложения,пониженногопитания.Аксиллярнаятемпература 36,6°С. Положение в постели пассивное: лежит с закрытымиглазами, стонет, на вопросы отвечает односложно, нехотя, временамивпадает в бредовое состояние. Кожные покровы бледные, умеренныйакроцианоз, конъюнктивит, склерит, лицо выражает страдание. Губы сухие,запекшиеся. Язык густо обложен меловым налётом. Пульс малый, слабый,тахиаритмия 140 уд. в 1 мин., АД 60/40 мм рт. ст., одышка 28 дыханий в 1мин. Над всей поверхностью лёгких прослушиваются множественные сухиехрипы, очаговые физикальные изменения не отмечены. Кашель со скуднымколичеством мокроты с примесью крови. Правая нога в отведенномположении, по внутренней поверхности правого бедра определяетсяинфильтрат протяженностью около 10 см, на пальпацию реагирует стоном,болезненнойгримассой.Припальпацииинфильтратпопериферииплотный, спаян с окружающими тканями, кожа над ним гиперемирована,без резкой границы с окружающими тканями, в центре инфильтрата -геморрагическоепропитывание,флюктуация,вскрывшаясябулла.Вправой паховой области определяются увеличенные в размере до 4-6 см,спаянные между собой и кожей лимфоузлы, плотные, болезненные. Кожанад ними гиперемирована. В гемограмме: лейкоциты – 28000, миелоциты –2, юные – 9, п/я – 37, с/я – 25, лимф. – 18, мон. – 6, клетки Тюрка – 2, токсическая зернистость нейтрофилов. В мазке мокроты при окраскеметиленовым синим обнаружены биполярно окрашенные палочки.1. Укажите на основании каких данных можно думать об особо опаснойинфекции в приведенной ситуации.2.Определитекругдифференциально-диагностическогопоиска.Сформулируйте предположительный диагноз.3. Укажите необходимые для этиологической диагностики методы ипредполагаемые сроки получения результатов.4. Определите лечебную тактику. Укажите правила выписки больного изстационара.

1. Профессиональная деятельность пациента предполагает кочевойобраз жизни в условиях дикой природы. Острое начало заболевания созноба,высокойлихорадки,наличиевыраженнойинтоксикации,приведшейкразвитиюИТШ,выявлениепризнаковгеморрагически-некротического регионарного лимфаденита (бедренный бубон 1-го иформирующийся паховый бубон 2-го порядка), признаков поражениялёгких(одышка,кровохарканье),соскуднойаускультативнойсимптоматикой, должны вызвать подозрение на особо опасную инфекцию.2.Профессиональнаядеятельностьпациентапредполагаетвозможностьзаражениязоонознойприродно-очаговойинфекциейконтактным или трансмиссивным путём. Учитывая первичное появлениярегионарноголимфаденита,споследующим(на5-йденьболезни)появлением признаков поражения лёгких следует думать о вторичнойпневмонии. Такой вариант течения могут иметь чума и туляремия. В пользучумысвидетельствуетгеморрагически-некротическийхарактервоспаления в регионарных лимфоузлах (место входных ворот), высокаяинтоксикация, в гемограмме высокий лейкоцитоз, лейкемоидная реакция,появлениеаномальныхформенныхэлементов;бактериоскопическоеобнаружение в мокроте биполярно окрашенных палочек. Тем самым,наиболее вероятным предварительным диагнозом будет: “Чума, бубоннаяформа, тяжёлое течение, вторичная чумная пневмония, ИТШ”.Вотличиеотчумывторично-генерализованныеформытуляремиивстречаютсякрайнередко.Бубоннаяформатуляремииимеетдоброкачественное течение, интоксикация не достигает степени развитияшока,ДВС;бубонынесопровождаютсяразвитиемдеструктивногопериаденита,созреваютзначительнопозднее;гемограммахарактеризуется в период разгара лейкопенией, лимфо-моноцитарной реакцией;ввидумалыхразмероввозбудителятуляремии,еговнутриклеточного расположения, микроскопия мокроты при туляремии неинформативна.3. Для подтверждения диагноза чумы необходимо провести бактерио-логическое исследование мокроты, крови, пунктата бубона вне зоныразмягчения,мазкасослизистойротоглоткидляполученияиидентификации культуры возбудителя. Идентификация проводится потипичнымморфологическим(окраскапоЛеффлеруиГраму),культуральным,ферментативным(отношениексахарамиспиртам),фаголизабельным(отношениекспецифическомубактериофагу)иагглютинабельным (отношение к специфической сыворотке) свойствам, начто потребуется 48-72 часа.Одновременнотемжеисследуемымматериаломпроизводитсязаражение лабораторного животного – морской свинки – с последующимвыделением культуры из паренхиматозных органов павшего или забитогоживотного (исследование займёт 7-10 дней).В методах ИФА, РНГА возможно на 7-й день болезни определениесывороточныхантителккапсульномуантигенучумноговозбудителя,продолжительность выполнения реакций – несколько часов. Экстреннаядиагностика включает проведение обнаружение антигенов возбудителя вИФА и молекулярно-биологическую диагностику в ПЦР.4. Лечение должно быть начато сразу после забора биоматериалов (долабораторного подтверждения диагноза) с использованием антибакте-риальной и патогенетической терапии, направленной на детоксикацию,коррекциюиподдержаниегомеостаза.Антибактериальнуютерапиюцелесообразно начать стрептомицином в/в, а затем в/м по 1,0 г х 2 раза вдень длительностью не менее 10 дней. В патогенетической терапииследует предусмотреть гемодинамическую поддержку с использованиемкристаллоидныхиколлоидныхинфузионныхрастворов,криоплазмы,катехоламинов,кислородотерапию(принеобходимостиИВЛ),иммунозаместительную терапию (пентаглобин). Флюктуация в бедренномбубоне является показанием к хирургическому вмешательству.Больнойможетбытьвыписанизстационарапослестойкойнормализациитемпературы(неменее30дней);полногообратногоразвитиябубона,полногоразрешенияпневмонии,получениядвухотрицательных результатов бактериологического исследования пунктатабубона (с интервалом в 5-6 дней), четырёх отрицательных результатовбактериологическогоисследованиямазкасминдалинимокроты(синтервалом в 3-5 дней).

Пациент, 28 лет, работник противочумной станции, последний разработал с культурой возбудителя чумы 10 дней назад. Сегодня, со словсослуживцев,сутрапроизводилвпечатлениесильноутомлённого,“невыспавшегося”человека,пыталсявыполнятьпрофессиональнуюдеятельность, однако не мог сосредоточиться, отмечен рассеянный взгляд,размашистая походка, гиперемия лица, покраснение слизистой оболочкиглаз. На вопрос о самочувствии отвечал, что чувствует себя неплохо, хотянакануне вечером познабливало, парился в бане. Ночью спал. Спустянесколькочасовпослевыходанаработупоявилисьголовнаяболь,сильнейшая усталость, необходимость лечь и согреться. Доставлен визолятор.Бледен,видимаядрожьвовсёмтеле,редкоесухоепокашливание, конъюнктивит, склерит. Температура тела 40,7°С. Язык густообложен, сухой. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правомподреберье, пальпируются край печени, нижний полюс селезёнки. Тонысердца значительно приглушены, аритмичны, ЧСС 130 уд./мин. В лёгкихсправавыявляютсяотдельные,разрозненныеучасткипритупленияперкуторного звука, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах сзадидыхание с бронхиальным оттенком. Начата антибактериальная терапиястрептомицином,инфузионнаядетоксикационнаятерапия.Кутруследующего дня больной в сопоре, стонет, временами вскакивает, неудерживается в вертикальном положении, температура тела 38,7°С, чертылица заострившиеся, на скулах, кончике носа – синюшные пятна, общийфон кожных покровов землистый, с желтушным оттенком, единичныемелкие геморрагии. Пульс малый, слабый, тахиаритмия 140уд./мин., АД60/40 мм рт.ст. Дыхание затруднённое, поверхностное, ЧДД 40 в 1 мин.Мокротаспримесьюалойкрови.Приперкуссии–притуплениеперкуторного звука справа по задней поверхности грудной клетки отнижнегоуглалопаткииниже,тамжевыслушиваютсявлажные крепитирующие хрипы, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностьюлёгких. Бурый налёт на языке. Однократно рвота с примесью крови, немочился. К 17 часам – коматозное состояние, бледность, землистостькожных покровов, множественные геморрагии, часть из них с участкаминекроза, на скулах, кончике носа чёрно-синюшные пятна, периферическиепульс,давлениенеопределяются.Влёгких–появлениеочаговпритупления перкуторного звука слева, нарастание количества сухих ивлажныхкрупнопузырчатыххриповнадвсейповерхностьюлёгких.Пенистая кровавая мокрота. Из мокроты выделена культура чумногомикроба, резистентного к стрептомицину.1. Сформулируйте развёрнутый клинический диагноз.2. В чём состоит особенность данного клинического случая3.Какиемерыдолжныбытьпринятыпоотношениюклицам,контактировавшим с больным.

1.Учитываяостроеначалозаболеваниясозноба,повышениятемпературы,ранниепроявлениянейротоксикоза(энцефалопатии),падения сердечно-сосудистой деятельности, рано возникшие признакипоражениялегкихбезвыраженныхфизикальныхданныхсостороныоргановдыхания,затембурнопрогрессирующиепризнакиправостороннейполисегментарнойпневмонии,появлениеочаговыхизменений в левом лёгком, быстро нарастающие явления дыхательнойнедостаточности,спризнакамигеморрагическогоотёкалёгких,проявления генерализованного ДВС в виде геморрагически-некротическихсыпей, кровохарканья, кровавой рвоты, высев культуры возбудителя измокроты позволяют сформулировать диагноз – “Чума, первично легочнаяформа, тяжёлое течение. Лёгочно-сердечная недостаточность III, ДВС, отёклёгких, отёк мозга”.2. Особенность клинического случая состоит в том, что заболевшимявляется сотрудник противочумного учреждения, имеющий допуск к работес культурой возбудителя чумы, тем самым он относится к контингенту лиц,подлежащих вакцинации, должен иметь прививочный иммунитет. Этоможетслужитьобъяснениемудлиненияинкубационногопериодазаболевания и наличием продромального периода, когда в течение сутокбольной испытывал познабливание, недомогание, но сохранял активность.Это ещё раз подчёркивает тот факт, что вакцинация не обеспечиваетнадлежащей защиты от заражения первично лёгочной чумой.Развитиепервично-лёгочнойформыпредполагаетаэрозольныймеханизм заражения, что чаще всего и встречается при лабораторномзаражении.Вданномслучаеотбольноговыделенстрептомицино-резистентный штамм возбудителя чумы, что может объяснить отсутствиеэффекта антибактериальной терапии у данного пациента.3.Лица,контактировавшиебезсредствличнойпрофилактики(противочумный костюм) с больным лёгочной формой чумы подлежатиндивидуальнойизоляциивбоксыдлянаблюдения(ежедневнаятермометрия2разавдень)иобследования(бактериологическоеобследованиемазковиззеваимокроты)ипроведенияэкстреннойантибактериальной профилактики (доксициклин по 0,2 в сутки орально втечение7дней)споследующим3-хкратнымбактериологическимконтролем мазков из зева и мокроты.